Главе администрации Андреевского
сельского поселения Федулову О.Н.
от
______________________________
фамилия ,имя, отчество,,
_______________________________________________
проживающего по адресу:
____________________________________
индекс
_________________________________________________________
область
__________________________________________________________
район
__________________________________________________________
населенный пункт
__________________________________________________________
улица, № дома, № квартиры
Заявление
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________ _______________
дата подпись